Prevalidatie in onderzoek en in de praktijk

Wat is prevalidatie? 

Bart Bongers: “Mensen doorstaan een periode met veel zware behandelingen vaak beter als ze fitter zijn. Ook hebben ze een lagere kans op ongewenste uitkomsten van een operatie of een andere behandeling tegen kanker. Door voorafgaand aan de behandeling individuele risico’s te herkennen en de juiste ondersteuning op het gebied van leefstijl aan te bieden, kunnen de uitkomsten van de behandeling verbeterd worden. Dit wordt ook wel prevalidatie (ofwel prehabilitatie) genoemd. De periode voorafgaand aan de behandeling wordt dan optimaal gebruikt om fitter te worden met als doel de resultaten en het herstel van de behandeling te verbeteren.”

Hoe ziet prevalidatie er in de praktijk uit?

“Prevalidatie vindt plaats in de periode tussen diagnose van de ziekte en de start van de behandeling. Bij prevalidatie wordt samen met de patiënt en zijn/haar naasten gewerkt aan een zo optimaal mogelijke fysieke en mentale fitheid. Op basis van verschillende metingen wordt na de diagnose zo snel mogelijk de fitheid bepaald. Vervolgens wordt nagegaan op welke gebieden iemand behoefte heeft aan extra begeleiding om ervoor te zorgen dat hij of zij de behandeling zo fit mogelijk start. Een individueel behandelplan wordt daarvoor opgesteld.” 

“Bij lichamelijke fitheid kun je bijvoorbeeld denken aan uithoudingsvermogen en de voedingstoestand. Van beide factoren weten we uit onderzoek dat ze van invloed zijn op de resultaten van de behandeling. Wat betreft mentale fitheid kunnen door middel van prevalidatie bijvoorbeeld angst en depressie verminderd worden. Om dit te bereiken is er ook aandacht voor een zo goed mogelijke sociale ondersteuning. Naasten kunnen ondersteuning bieden bij het volhouden van de training en de voedingsadviezen.” 

Voor wie kan prevalidatie nuttig zijn?

“Het draait om het tijdig herkennen van mensen met een verhoogd risico op ongewenste behandeluitkomsten. Dit kan gaan om complicaties, een vertraagd of zelfs onvolledig herstel en/of een langere verblijfsduur in het ziekenhuis. Wij doen daarom nu verschillende onderzoeken naar de relatie tussen de fysieke fitheid voorafgaand aan de operatie en de uitkomsten na de operatie. Zo willen we bepalen welke strategie en inspanningstests optimaal zijn voor het herkennen van mensen met een verhoogd risico op ongewenste behandeluitkomsten.” 

“Als de zorgprofessional, patiënt en naasten weten of er een verhoogd risico is op ongewenste behandeluitkomsten, dan kunnen zij samen inschatten of prevalidatie zou kunnen helpen. Vervolgens kunnen ze besluiten om met gepersonaliseerde ondersteuning te beginnen om zo de fitheid voor de operatie snel te verbeteren.”

Wat zijn de effecten van prevalidatie?

“Studies naar de effecten van prevalidatie op behandeluitkomsten laten vaak dezelfde resultaten zien. Prevalidatie bij patiënten met een laag risico lijkt niet kosteneffectief en moet dus niet overwogen worden. Deze patiënten zijn vaak zelf al fysiek actief en dus ook fit genoeg. We zien echter in studies dat prevalidatie bij patiënten met een hoog risico , dus bij mensen bij wie er meer ruimte is voor verbetering in de vaak korte periode voor de operatie, wél kosteneffectief is.”

Wat is van belang bij onderzoek naar prevalidatie?

“Het gaat niet ‘alleen’ om een laag of hoog risico op ongewenste behandeluitkomsten. Uit een recente interventiestudie van prof. Carli [1] bleek dat prevalidatie bij kwetsbare patiënten die geopereerd werden aan hun dikke darmoperatie niet leidde tot minder complicaties. In deze studie werd de fitheid van de patiënten bepaald met de zogenaamde ‘Fried Frailty Index’. Wij denken dat een andere methode nodig is om patiënten met een hoog risico op ongewenste uitkomsten voor de operatie te herkennen. Volgens ons is een maximale inspanningstest een betere manier om deze patiënten te herkennen. Zo'n test meet het uithoudingsvermogen van een patient, wat gerelateerd is aan het risico op complicaties.” 

“Daarnaast worden de uitkomsten en effectiviteit van prevalidatie beïnvloedt door de vorm van begeleiding die wordt ingezet om de fysieke fitheid voor de operatie te verbeteren. Ook de context waarin dit plaatsvindt is van belang. Om in een korte periode van meestal 4 tot 6 weken de fysieke fitheid te kunnen verbeteren zouden patiënten met een hoog risico minstens 3 keer per week echt (hoog-)intensief onder begeleiding moeten trainen, het liefst in de leefomgeving van de patiënt. Zo kunnen ook de patiënten met een hoog risico meedoen en worden de naasten van de patiënt actief betrokken bij de trainingen.” 

“In de studie van prof. Carli waren zowel de frequentie als intensiteit van de training onvoldoende. Mensen kwamen slechts 1 keer per week naar het ziekenhuis om onder begeleiding matig-intensief te trainen. Daarnaast moesten ze thuis nog 3 keer per week trainen. Ook werd in de studie niet regelmatig de verbetering van de fysieke fitheid gemeten. Dit is echter wel nodig om te zien of de interventie effect heeft op iemands fitheid. Als dit effect namelijk uitblijft, dan moet het programma direct bijgesteld worden gezien de korte periode voor de operatie waarin prevalidatie mogelijk is.” 

“Deze beperkingen waren de reden dat ik samen met mijn collega’s een brief [2] heb gestuurd naar het wetenschapelijke tijdschrift ‘Journal of the American Medical Association (JAMA) Surgery’. Het zou jammer zijn als mensen onterecht denken dat prevalidatie niet werkt. Ik ben er namelijk van overtuigd dat het verbeteren van de fysieke fitheid voor de operatie bijdraagt aan verbeterde resultaten van de behandeling, met name als de juiste patiënten hiervoor in aanmerking komen. Dat laten andere studies, waaronder die van onze groep met onder andere dezelfde patiënten als in de studie van prof. Carli namelijk zien. Ook is dat al eerder aangetoond bij hartpatiënten.”

Welke studies hebben we nodig?

“In studies en in de kliniek moeten we met behulp van de juiste meetinstrumenten de juiste patiënten selecteren voor prevalidatie. Daarnaast is het van belang om ervoor te zorgen dat alle patiënten met een hoog risico die in aanmerking komen voor prevalidatie mee willen én kunnen doen,afgestemd op de behoeften van de patiënt en zijn/haar leefomgeving. Ook is er meer kennis nodig over hoe een prevalidatieprogramma er uit zou moeten zien om in korte tijd effectief te zijn.”

“Qua studieopzet kosten interventiestudies te veel tijd en geld. We moeten nieuwe vormen van onderzoek gebruiken, waarin onderzoek en implementatie in de praktijk gelijktijdig plaatsvinden. Zo kan ‘real world evidence’ verzameld worden en op basis daarvan (bij)gestuurd worden. Dit type studies zullen binnenkort starten.”

Wat is er in de praktijk nodig?

“We moeten het voor patiënten vanzelfsprekender maken om in hun eigen omgeving te werken aan hun fitheid voor de operatie. Bespreek de uitkomsten van de metingen van de fysieke en mentale fitheid met de patiënt en zijn/haar naasten. Maak het belang van fysieke fitheid en activiteit voor, tijdens en na de behandeling duidelijk. Het is essentieel om naasten te betrekken; samen trainen en bewegen en gezond eten is leuker en werkt motiverend. Ook de fysieke omgeving thuis en in het ziekenhuis moeten worden aangepast. Zo nodigt bijvoorbeeld de combinatie van een bed en een TV uit om passief te blijven liggen. Hiervan weten we allemaal hoe schadelijk dat is. 

“Bij prevalidatie dienen de eerste- tweede- en derdelijnszorg in gespecialiseerde netwerken samen te werken. Dit biedt niet alleen betere behandeluitkomsten, maar heeft ook financiële voordelen.”

Wat zijn de ontwikkelingen op gebied van prevalidatie?

“Nederland is één van de koplopers op het gebied van prevalidatie. Er lopen verschillende studies en er is veel expertise beschikbaar. Ook zijn er veel essentiële onderlinge samenwerkingen, zoals in de landelijke Better in, Better out (BiBo) Community of Practice. Hierin wordt samengewerkt aan de ontwikkeling van de landelijke richtlijnen en aan het beschikbaar maken van kennis. Een landelijke implementatie van prevalidatie wordt voorbereid. Hierbij kunnen afspraken tussen alle relevante stakeholders, een zogeheten ‘Health Deal’ genoemd helpen. Aan zo een ‘Health Deal’ wordt momenteel gewerkt.”

Bronnen
[1] Carli F, et al. Effect of multimodal prehabilitation vs postoperative rehabilitation on 30-day postoperative complications for frail patients undergoing resection of colorectal cancer: A randomized clinical trial. JAMA Surg. 2020;155(3):233-242. doi:10.1001/jamasurg.2019.5474

[2] Bongers BC, et al. Prehabilitation vs postoperative rehabilitation for frail Patients. JAMA Surg. 2020, Jun 17. doi:10.1001/jamasurg.2020.1801